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über aktuelle Rechtsinformationen und Neuigkeiten aus der Gesundheitsbranche:

Auch mit dem HHVG bleiben wirtschaftliche Aufzahlungen legal

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Dieses Recht bestand nach der alten Rechtslage ausdrücklich gemäß § 33 Abs. 1 S. 5 SGB V. Nach der neuen Rechtslage besteht dieses Recht nach wie vor ausdrücklich gemäß § 33 Abs. 1 S. 6 SGB V (es ist lediglich ein Satz eingeschoben worden).

Da insbesondere bei Ausschreibungen nicht kostendeckende Ausschreibungspreise mit einer exzessiven Aufzahlungspraxis kompensiert wurden, besteht jedoch nach dem Grundcharakter der Neuregelungen im HHVG eine grundsätzliche Skepsis gegenüber wirtschaftlichen Aufzahlungen.

Mit dem HHVG wurde neu eingeführt, dass Leistungserbringer Versicherte über die im Einzelfall richtige Hilfsmittelversorgung zu beraten und dies schriftlich mit Unterschrift durch den Versicherten zu dokumentieren haben.

Wird eine wirtschaftliche Aufzahlung für ein Hilfsmittel vereinbart, so ist der Versicherte über diese Mehrleistung (über das Maß des Notwendigen hinaus) ebenfalls zu beraten und der Vorgang mit Unterschrift durch den Versicherten zu dokumentieren. Im Fall einer wirtschaftlichen Aufzahlung gilt also eine doppelte Beratungs- und Dokumentationspflicht (Kassenleistung + Leistung über das Maß des Notwendigen hinaus).

Bei regulären Kassenleistungen (keine Leistung über das Maß des Notwendigen hinaus) darf keine wirtschaftliche Aufzahlung genommen werden. Wird dies dennoch getan, besteht angesichts der Dokumentations- und Vorlagepflicht und der durch die Kassen durchzuführenden Auffälligkeits- und Stichproben, ein realistisches Risiko von Rückzahlungen der Aufzahlungen an die Versicherten sowie der Zahlung von Vertragsstrafen an die Kassen. Bei schweren Verstößen sollen die Kassen Rückmeldung an die PQ-Stelle geben, welche die PQ einschränken, aussetzen oder aufheben kann.

Wichtig ist zukünftig eine belastbare Abgrenzung von eindeutigen Kassenleistungen und eindeutigen aufzahlungsfähigen Mehrleistungen. Unzulässig ist das Aufbessern von unwirtschaftlichen Vertragspreisen oder gekürzten Kostenvoranschlägen, ohne dass eine greifbare Mehrleistung gegenüber der Vertragsleistung besteht.


Bundesrat billigt das Bundesteilhabegesetz (BTHG)

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Nach dem Bundestag hat am 16.12.2016 auch der Bundesrat das Bundesteilhabegesetz gebilligt. Damit können einige gesetzliche Neuregelungen bereits zum 1.1.2017 in kraft treten. Im BTHG sollen die Ziele der UN-Behindertenrechtskonvention umgesetzt und damit Leistungen für Menschen mit Behinderung neu und umfassend geregelt werden. Teilhabe und Selbstbestimmung behinderter Menschen sollen gestärkt, insbesondere soll die Eingliederungshilfe schrittweise aus dem Fürsorgesystem der Sozialhilfe herausgelöst werden. Bei Leistungen der Eingliederungshilfe sollen Schwerbehinderte deutlich mehr Vermögen behalten dürfen als heute. Der gegenwärtige Freibetrag von 2.600 € soll zunächst auf 25.000 € erhöht werden, ab 2020 sodann auf bis zu 50.000 €. Partnereinkommen sollen zudem ab 2020 nicht mehr angerechnet werden. Damit soll die Verarmungstendenz behinderter Menschen trotz Arbeitseinkommens deutlich begrenzt werden.


HHVG im Bundestag beschlossen

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Nach abschließender Beratung wurde das HHVG (Gesetz zur Stärkung der Heil-und Hilfsmittelversorgung) am 16.2.2017 im Bundestag beschlossen. Die neuen Regeln treten teilweise schon ab März 2017 in Kraft.

Die wesentlichen Neuregelungen in Kürze:

Hilfsmittelberater
Die Hinzuziehung von externen Hilfsmittelberatern ist zukünftig nicht mehr zulässig. Die Entscheidung über die Bewilligung eines Hilfsmittels ist durch eigenes weisungsgebundene Personal der GKV, gegebenenfalls unter Beiziehung des MDK, durchzuführen.

Hilfsmittelausschreibungen
Die Krankenkassen sollen künftig bei Ausschreibungsverträgen zur Hilfsmittelversorgung zusätzlich zum Preis Kriterien wie Qualität, technischer Wert, Zweckmäßigkeit, Zugänglichkeit der Leistung, Organisation, Qualifikation und Erfahrung des beauftragten Personals, Kundendienst, technische Hilfe, Lieferbedingungen sowie Betriebs- und Lebenszykluskosten heranziehen. Dabei soll den Versicherten die Wahlmöglichkeit zwischen verschiedenen mehrkostenfreien Hilfsmitteln eingeräumt werden. Qualitätskriterien aus dem Hilfsmittelverzeichnis sind bei Ausschreibung zwingend zu beachten. Qualitätskriterien bei Ausschreibungen dürfen 50 % nicht unterschreiten.

Beratung- und Dokumentationspflichten
Die Leistungserbringer haben die Versicherten dahingehend zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Sachleistungen innerhalb des Sachleistungssystems für sie geeignet und medizinisch notwendig sind. Die Beratung ist schriftlich zu dokumentieren und durch den Versicherten zu bestätigen. Die Leistungserbringer werden verpflichtet, bei der Abrechnung mit den Krankenkassen auch die Höhe der mit den Versicherten vereinbarten Mehrkosten anzugeben.

Stichproben
Die Krankenkassen sollen künftig die Hilfsmittelversorgungsverträge hinsichtlich der Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Pflichten durch die Leistungserbringer mittels Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen überwachen. Hierzu sollen die Leistungserbringer die erforderlichen Informationen zur Verfügung stellen.

PQ Stellen
Zur Stärkung der Strukturqualität sollen Begutachtung, Akkreditierung und Überwachung der Präqualifizierungsstellen, die sich alle fünf Jahre einem Akkreditierungsverfahren und im Akkreditierungszeitraum regelmäßigen Überwachungsaudits unterziehen sollen, künftig durch die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS) erfolgen.

Sehhilfen
Ein Anspruch auf Sehhilfen wird bei Fehlsichtigkeit von mehr als 6 Dioptrien wieder eingeführt.

Hilfsmittelverzeichnis
Zum Antragsverfahren eines Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis gehört zukünftig die Prüfung, ob ein Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Untersuchung und Behandlungsmethode (NUB) eingesetzt werden soll. Wird dies bejaht, wird unmittelbar ein Bewertungsverfahren zur therapeutischen Wirksamkeit eingeleitet.


 

Rücknahme der Genehmigungsfiktion rechtlich unzulässig

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Die weitverbreitete Verwaltungspraxis der Krankenkassen, eine nach Fristversäumnis gemäß § 13 Abs. 3a SGB V entstandene Genehmigungsfiktion mittels eines sog. Rücknahmebescheides wieder aufzuheben, hat das bayerische LSG als unzulässig eingestuft. Die beklagte Krankenkasse hatte versucht, die Rücknahme der Genehmigungsfiktion damit zu begründen, dass ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt gemäß § 45 SGB X zurückgenommen werden könne. Die Rechtswidrigkeit der Genehmigungsfiktion ergebe sich daraus, dass ein Anspruch auf die begehrte Versorgung rechtlich nicht bestehe. Das LSG stellte jedoch klar, dass die Genehmigungsfiktion auch bei einem Widerspruch mit dem Leistungsrecht der Krankenversicherung nicht als rechtswidrig eingestuft werden könne, sondern diese als gesetzliche Rechtsfolge der Fristversäumnis als rechtmäßiger Verwaltungsakt einzustufen sei. Damit sei eine Rücknahme gemäß § 45 SGB X nicht möglich (LSG Bayern, Urteil vom 28.06.2016 – Az. L 5 KR 323/14)


Pflegebett abgelehnt – was ist zu tun?

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Die Ablehnung eines Pflegebettes durch die Pflege- oder Krankenkasse trifft in der Regel solche Patienten, die sich krankheitsbedingt am wenigsten gegen unberechtigte Leistungsablehnungen zur Wehr setzen können. Die rechtliche Unterstützung der Betroffenen ist wichtig und erfolgversprechend.

Die Pflege eines Angehörigen im häuslichen Umfeld ist für alle Beteiligten oftmals eine menschliche und finanzielle Kraftprobe. In einer derart angespannten Lebenssituation ist es für Pflegebedürftige und deren Familienmitglieder eine weitere schwere Belastung, wenn durch die Krankenkassen ein zentraler Baustein der häuslichen Pflege gestrichen wird – das Pflegebett. Leider tendieren einige Krankenkassen dazu, gerade bei dieser sehr wichtigen Versorgungsleistung Einsparpotentiale zu erkennen. Die Begründung erfolgt in der Regel auch unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes phrasenhaft: Für den Pflegebedürftigen soll ein sogenanntes „Seniorenbett“ ausreichend sein. Und ein Seniorenbett sei schließlich ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und wäre von der Kranken- oder Pflegekasse nicht zu übernehmen.

Seniorenbetten sind keine Alternative


Was ein „Seniorenbett“ genau sein soll, ist dabei gar nicht einfach zu beantworten. Im Einzelhandel als Seniorenbetten erhältlich sind ganz normale Betten, welche den mutmaßlichen Geschmacksvorstellungen der älteren Generation entsprechen sollen, oder auch Modelle, welche Teilfunktionen von echten Pflegebetten aufweisen. So haben Seniorenbetten teilweise einen erhöhten Ein- und Ausstieg oder ein verstellbares Rückenteil.Richtige Pflegebetten hingegen verfügen über eine Vielzahl von Funktionen, die entweder für den Pflegebedürftigen oder die Angehörigen bzw. das Pflegepersonal sehr nützlich sind. Pflegebetten sind über eine Fernbedienung höhenverstellbar, der Rücken- und Fußbereich lässt sich separiert bewegen und es ist in der Regel ein Bettgalgen vorhanden, welcher den Ein- und Ausstieg aus dem Pflegebett erleichtern soll.

Leistungspflicht der Kassen

Pflegebetten sind, abgesehen von der gesetzlichen Zuzahlung, primär von den Krankenkassen und ausnahmsweise von den Pflegekassen vollständig zu übernehmen. Die Verpflichtung der Kranken- oder Pflegekasse tritt dann ein, wenn das Pflegebett alternativ

  • zum Ausgleich einer Behinderung,
  • zur Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung,
  • zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen,
  • zur Erleichterung der Pflege oder
  • zur Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung notwendig ist.

Behinderungsausgleich

Dem Behinderungsausgleich dienen Pflegebetten dann, wenn es dem Pflegebedürftigen nicht mehr möglich ist, sein eigenes Bett ohne Hilfe Dritter aufzusuchen oder zu verlassen. Durch die Funktionen eines Pflegebettes wird den Pflegebedürftigen oftmals das selbständige Aufstehen und Zubettgehen ermöglicht (LSG Bayern, Urteil vom 20.06.2006, Az. L 4 KR 253/03). Sofern mit einem Pflegebett ein Behinderungsausgleich vorgenommen werden kann und die selbständigere Lebensführung ermöglicht wird, besteht ein Rechtsanspruch auf eine entsprechende Versorgung (LSG Saarbrücken, Urteil vom 28.04.2009, Az. L 2 P 4/08).

Erleichterung der Pflege

Ein Pflegebett dient zur Erleichterung der Pflege, wenn Pflegeverrichtungen ganz oder teilweise im Bett stattfinden. Hierbei ist auch zu berücksichtigen, dass die Pflege durch Angehörige oder Pflegepersonal nicht in der Hocke oder heruntergebeugt, sondern in nicht gesundheitsgefährdender Arbeitshöhe erfolgen soll.Der Verweis der Krankenkasse auf ein privat zu bezahlendes „Seniorenbett“ ist daher rechtlich unzulässig, wenn ein Pflegebett nachweislich dem Behinderungsausgleich, der Erleichterung der Pflege oder der Linderung der Beschwerden dient. Der Leistungsanspruch geht nicht dadurch unter, dass es außerhalb des Krankenkassensystems noch private Versorgungsmöglichkeiten gibt.

TIPP!

Es sollte also darauf geachtet werden, dass gegenüber der Krankenkasse die tatsächliche Situation so genau und plastisch wie möglich dargestellt wird. Wenn ein Pflegebedürftiger zum Beispiel nur noch mit Hilfe eines Bettgalgens aufstehen und ins Bett gelangen kann, ist ein Anspruch eindeutig zu bejahen. Ebenso kann gegenüber der Krankenkasse dargestellt werden, welche konkreten Pflegeleistungen im Bett stattfinden.

Gute Chancen für Widerspruch und Klage

Bei einer unberechtigten Leistungsablehnung ist es auf jeden Fall zu empfehlen, Widerspruch gegen die Ablehnung der Krankenkasse einzulegen oder sogar den Gang vor das Sozialgericht zu wagen. Der Versorgungsbedarf ist in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht durch die Schilderungen von Angehörigen oder Pflegediensten relativ einfach nachzuweisen.


Pflegestärkungsgesetz von Bundestag beschlossen

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Das 1. Pflegestärkungsgesetz soll vor allem Familien, die ihre Angehörigen zu Hause pflegen möchten, mehr Unterstützung bieten – z. B. durch mehr Tages- und Kurzzeitpflege. Auch die Arbeit in den Pflegeeinrichtungen soll durch Aufstockung der Betreuungskräfte erleichtert werden. Der Zuschuss zu Umbaumaßnahmen wird von 2.557 € auf 4.000 € pro Maßnahme erhöht. Für Pflegehilfsmittel des täglichen Verbrauches werden die monatlichen Zuschüsse von 31 € auf 40 € erhöht. Das Gesetz soll am 15.01.2015 in Kraft treten und bedarf keiner Zustimmung im Bundesrat.


Treppensteiger gehört zum Leistungsumfang der Pflegeversicherung

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Wir erinnern uns: Erst 2010 hatte das BSG entschieden, dass Krankenversicherungen die Versorgung mit einer Treppensteighilfe, welche aufgrund einer individuellen Wohnsituation benötigt werde, nicht übernehmen müssen (BSG, 07.10.2010 – B 3 KR 13/09 R). Und eine individuelle Wohnsituation sei insoweit alles, was von einem behindertengerechten Idealzustand der Wohnung und – wohl auch – vollständig barrierefreien Wohnumfeld abweiche, so das BSG in der Medieninformation vom 16. Juli 2014 zur aktuellen Entscheidung (B 3 KR 1/14 R).

Dies hat weit reichende Folgen – jede für Rollstuhlfahrer unüberwindliche Treppe, jeder zu enge Fahrstuhl, jedes etwas zu steile Straßengefälle im Wohnumfeld ist für die Beurteilung des Leistungsanspruches der behinderten Versicherten unbeachtlich – geleistet werden muss von der Kasse nur, was überall benötigt werde.

Noch in der Berufungsinstanz hatte das LSG NRW (Urteil vom 17.09.2013 – L 1 KR 491/13) einen Weg aus diesem – vom BSG selbst geschaffenen – dogmatischen Dilemma aufgezeigt: Das Wohnen in einer eingeschossigen Mietwohnung im ersten Stock mit Zugang über ein Treppenhaus entspreche dem allgemeinen Wohnstandard – und damit liege eben keine anspruchsbeschränkende individuelle Wohnsituation vor. Daher seien hiermit verbundene zusätzliche Versorgungskosten wie für ein Scalamobil trotzdem von der Krankenkasse zu tragen.

Bedauerlicherweise hat das BSG diese vom LSG NRW angebotene Differenzierung nicht aufgegriffen, sondern die eigene Rechtsprechung noch verschärft. Während nach Maßgabe der bisherigen Rechtsprechung noch Deutungsspielräume bestanden, was nun eine individuelle Wohnsituation ausmache, stellte das BSG jetzt klar, dass aus dem Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse alle Versorgungen fallen, welche nicht praktisch in jeder Art von Wohnung benötigt würden.

Reine Ergebniskorrektur ist, dass in dem entschiedenen Fall nun die beigeladene Pflegeversicherung als leistungspflichtig verurteilt wurde. Dies wird zahllosen Rollstuhlfahrern ohne Pflegestufe nichts nützen. Ein Pyrrhussieg.


Ausschreibung von Rollstühlen verbieten – Online Petition

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Die Landesinnung Bayern hat eine Online – Petition für alle Bürger gegen Ausschreibungenzur Verfügung gestellt.

Alle Mitgliedsbetriebe haben die Möglichkeit, diese Petition auch auf ihre Firmen-Webseite zustellen und über Facebook und Twitter für eine noch größere Verteilung zu sorgen.

Bitte unterschreiben Sie diese Petition, die vom stv. Landesinnungsmeister Gerhard Marx inHessen initiiert wurde, die an Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe gerichtet ist und die bis zum 10. Januar 2015 läuft. Animieren Sie weitere Personen, dies ebenfalls zu tun. Wenn diese Petition mindestens 50.000 Personen unterstützen, wird über sie voraussichtlich im Petitionsausschuss öffentlich beraten, der Petent wird zu dieser Beratung eingeladen und erhält Rederecht. Je mehr unterschreiben, desto größer ist die Chance aufGehör!

Die Petition ist erreichbar unter:
https://www.openpetition.de/petition/online/ausschreibung-von-rollstuehlen-verbieten


§ 40 SGB XI Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

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(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend. 

(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 31 Euro nicht übersteigen. Die Leistung kann auch in Form einer Kostenerstattung erbracht werden. 

(3) Die Pflegekassen sollen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, daß die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel mit Ausnahme der Pflegehilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung des § 62 Abs. 1 Satz 1, 2 und 6 sowie Abs. 2 und 3 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Versicherte, die die für sie geltende Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches erreicht haben oder unter Berücksichtigung der Zuzahlung nach Satz 4 erreichen, sind hinsichtlich des die Belastungsgrenze überschreitenden Betrags von der Zuzahlung nach diesem Buch befreit. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.

(4) Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 2 557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 2 557 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen. Der Gesamtbetrag je Maßnahme nach Satz 3 ist auf 10 228 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. 

(5) Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 des Fünften Buches als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Zur Gewährleistung einer Absatz 1 Satz 1 entsprechenden Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal aufgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt in Richtlinien, die erstmals bis zum 30. April 2012 zu beschließen sind, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 1, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung. Er berücksichtigt dabei die bisherigen Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen und stellt sicher, dass bei der Aufteilung die Zielsetzung der Vorschriften des Fünften Buches und dieses Buches zur Hilfsmittelversorgung sowie die Belange der Versicherten gewahrt bleiben. Die Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und treten am ersten Tag des auf die Genehmigung folgenden Monats in Kraft; die Genehmigung kann mit Auflagen verbunden werden. Die Richtlinien sind für die Kranken- und Pflegekassen verbindlich. Für die nach Satz 3 bestimmten Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel richtet sich die Zuzahlung nach den §§ 33, 61 und 62 des Fünften Buches; für die Prüfung des Leistungsanspruchs gilt § 275 Absatz 3 des Fünften Buches. Die Regelungen dieses Absatzes gelten nicht für Ansprüche auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel von Pflegebedürftigen, die sich in vollstationärer Pflege befinden, sowie von Pflegebedürftigen nach § 28 Absatz 2.


Versorgungen mit Treppensteighilfen

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Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über die am 16. Juli 2014 nach mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionen.

Der Senat hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen. Dem pflegebedürftigen Kläger (Pflegestufe III) steht der Anspruch auf Versorgung mit der elektronisch betriebenen mobilen Treppensteighilfe zu. Der Anspruch ergibt sich allerdings nicht aus § 33 SGB V, weil Mobilitätshilfen zum mittelbaren Behinderungsausgleich grundsätzlich nur dann in den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung fallen, wenn sie nicht allein wegen der konkreten Wohnsituation des Versicherten, sondern praktisch in jeder Art von Wohnung benötigt werden.

In ebenerdig gelegenen Wohnungen oder Häusern mit Aufzügen oder Treppenhilfen wird eine Treppensteighilfe aber nicht benötigt. Der Anspruch ergibt sich jedoch aus § 40 Abs 1 Satz 1 SGB XI. Für pflegebedürftige Versicherte, die dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen sind, stellt eine Treppensteighilfe ein Pflegehilfsmittel dar, weil mit ihrer Hilfe eine selbstständigere Lebensführung des Pflegebedürftigen ermöglicht wird; denn um von der Wohnung nach draußen zu kommen oder von dort zurückzukehren, ist nur noch die Unterstützung durch eine Pflegeperson und nicht mehr, wie bisher, durch zwei Kräfte nötig.

Die Pflegeversicherung stellt im Gegensatz zur Krankenversicherung auf einen Hilfebedarf im konkreten, individuellen Wohnumfeld ab. Für dieses grundsätzlich in die Zuständigkeit der Pflegekasse fallende Hilfsmittel ist hier ausnahmsweise die Krankenkasse leistungspflichtig, weil nach § 40 Abs. 5 Satz 1 SGB XI derjenige Leistungsträger über die Bewilligung von Hilfsmitteln mit doppelter Funktion, nämlich Behinderungsausgleich einerseits und Pflegeerleichterung bzw. die Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung andererseits, zu entscheiden hat, bei dem der Leistungsantrag gestellt worden ist. Das war hier die Krankenkasse. Dieses Urteil ergänzt die Entscheidung des Senats vom 7.10.2010 - B 3 KR 13/09 R - BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 31. Dort hat sich der Senat ausschließlich mit einem Anspruch auf Gewährung einer Treppensteighilfe gegenüber der Krankenkasse beschäftigt. Eine etwaige Leistungspflicht der Pflegekasse stand aus Rechtsgründen nicht zur Debatte. 

SG Düsseldorf - S 9 KR 1019/12 –
LSG Nordrhein-Westfalen - L 1 KR 491/13 –           
Bundessozialgericht - B 3 KR 1/14 R -